图文直播——

2022-12-30  11:00    主持人

新闻界的各位朋友，女士们、先生们：

大家上午好！欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。

今天我们邀请市医疗保障局党组成员、副局长石文东先生，市医疗保险事业中心主任王强先生，市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科负责人高淑彬先生，介绍《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》有关情况，并回答记者提问。

首先，请石文东先生介绍有关情况。

2022-12-30  11:00    石文东

尊敬的各位记者朋友，女士们、先生们：

首先，对参加今天发布会的新闻界朋友们表示热烈的欢迎，对大家长期以来对医保工作的关心支持表示衷心的感谢！

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》(鲁政办发〔2021〕22号)精神，我市结合泰安实际制定出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（泰政办发〔2022〕13号），文件自2023年1月1日起实施。

《实施意见》明确了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制总体要求、目标任务和保障措施。总体要求是坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，开展职工医保门诊保障机制三年行动，职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗保障水平稳步提升，医疗保障制度更加公平更可持续。主要包括五个方面重要内容。

（1）健全完善职工普通门诊统筹保障机制。全面建立健全覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，进一步细化完善政策，规范门诊保障管理措施。规范完善职工门诊慢特病病种和医保政策。

（2）科学设定职工普通门诊待遇支付政策。科学设定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。职工普通门诊统筹年度起付标准、支付比例和最高支付限额，由市医疗保障部门会同市财政部门根据今后年度基金收支情况及经济发展水平适时调整。

2022-12-30  11:03    石文东

（3）加强医疗服务管理，规范医疗费用结算。职工医保门诊统筹执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。

（4）改革职工医保个人账户计入办法。个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施。同时规范个人账户使用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（5）建立健全稽核检查机制，落实定点医药机构主体责任，确保基金安全高效、合理使用。

下一步，市医保局将会同有关部门，切实加强组织领导，建立责任落实机制，建立工作台账，健全督导检查机制，推进各项改革任务落地落实，增强群众获得感、幸福感、安全感。

我就简要介绍这些。谢谢大家！

2022-12-30  11:04    主持人

接下来，请各位记者朋友就关心的问题进行提问，提问时请先通报自己所在的媒体单位。

2022-12-30  11:04    山东广播电视台

请问《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》出台有什么意义？

2022-12-30  11:05    王强

建立健全职工医疗保险门诊共济保障机制，增强门诊共济保障功能，改进个人账户计入办法，是国务院、省政府作出的重大决策部署。目标是加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现职工医保制度更加公平更可持续。2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），2021年12月，山东省人民政府办公厅出台《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号），对建立健全职工医疗保险门诊共济保障机制的指导思想、目标任务、主要措施进行了明确。根据国务院、省政府安排部署，我市结合实际，在深入调研，精准测算、充分论证，广泛征求有关部门和社会公众意见的基础上，出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（泰政办发〔2022〕13号），自2023年1月1日起实施。

 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，具有重要意义，主要体现在四个方面：

一是医保基金共济性更强。虽然我市自2013年开始实施职工基本医疗保险普通门诊统筹，但是受基金规模的限制，待遇标准较低。随着社会经济的发展，医疗保障水平不断提高，个人账户结余大、基金共济性弱的矛盾日益凸显。通过改革，实现由职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式转变。

二是医保基金使用效率更高。这次改革，主要是统筹基金和个人账户结构的调整完善，在不增加单位和个人缴费的情况下，通过调结构，能激活沉淀资金，提升基金使用效率和制度效能，实现医保基金更安全更公平更可持续，是一项利民的改革举措。

三是医疗资源配置更优化。原来的“统账结合”模式，真正有病的人，个人账户基本无结余，要想报销药费就得去住院，容易出现“小病大治、小病大养”、有病就去住院的问题。近年来，我市职工医保平均住院率达到了20%，老年人因为慢病多、体质弱住院率更高，达到了43%左右，许多门诊可以看的病都转向了住院，即增加了医保基金的支出，又导致了医疗资源的浪费。建立门诊共济保障机制后，在门诊发生的费用，通过门诊统筹报销，需要住院治疗的，走住院结算流程报销。相比住院，门诊就医不需要住在医院，也不需要押金，看完病就可以回家休养，即方便了参保群众，也可以减轻医疗机构管理压力，有效减少挂床住院、低标准住院等违规行为发生。

四是使用体验更好。逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。根据基金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，对部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围。参保人员门诊医疗费用的负担将进一步减轻，获得感、幸福感会得到进一步提升。

2022-12-30  11:08    大众网

请问此次改革职工门诊统筹待遇有哪些变化？

2022-12-30  11:08    高淑彬

我市健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革后，职工门诊统筹待遇主要有六个方面的优化：

一是门诊定点就医更方便。我市现行的职工门诊统筹制度，要求参保人员只能在一级及以下基层医疗机构选择一家作为签约定点，原则上一定一年不变。改革后，参保人员不但可以在一级及以下定点医疗机构就诊，还可以在二、三级所有定点医疗机构就诊，并且不限1家，参保人员可以自主随时选择定点医疗机构就医。

二是报销政策更简化。现行政策是每次看病拿药，起付标准都是20元，20元以上的再按比例报销。改革后，一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别为200元、400元、800元。起付标准按年度合并计算，达到相应起付标准后，每次都能按比例报销，直到达到最高支付限额。

三是政策范围内支付比例再提高，现行政策仅限在一级及以下定点医疗机构就医，报销比例为60%，在二级、三级医疗机构不报销。调整后一级及以下定点医疗机构政策范围内支付比例提高10%，达到70%，二级定点医疗机构政策范围内支付比例为60%，三级定点医疗机构政策范围内支付比例为50%。

四是最高支付限额大幅增长。现行政策，最高支付限额为在职职工800元，退休人员900元。改革后， 2023年最高支付限额为2000元，比现行政策提高1100多元；到2025年最高支付限额会达到3500元以上，比现行政策提高2600多元。

五是对退休人员实行政策倾斜。在职职工个人账户计入政策自2023年1月起就实行改革，退休人员个人账户计入政策2023年保持不变， 2024年1月起实行定额划入，同步提高门诊统筹报销比例5个百分点，在一二三级定点医疗机构报销比例分别达到75%、65%、55%。

六是个人账户实现家庭成员共济。职工个人账户除用于支付个人医疗费用外，家庭成员之间也可以共济使用。

2022-12-30  11:11    泰安电视台

请问此次改革个人账户计入办法是如何调整的？

2022-12-30  11:12    高淑彬

个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施。主要改革内容为：

（一）在职职工。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。2023年1月起，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%。2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金。

（二）退休人员。2023年退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月起，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为我市2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为我市2023年度基本养老金平均水平的2.5%。

（三）扩大个人账户使用范围。改革前期个人账户积累的基金仍然属于个人权益。个人账户用于支付个人医疗费用的同时，扩大到家庭成员之间共济使用。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险、大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

2022-12-30  11:14    主持人

现场提问就到这里。大家如有其它需要采访的内容，请联系市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科,联系电话:6998067。

本次新闻发布会到此结束。谢谢大家！